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保监会发布《机动车辆保险理赔管理指引

归档日期:05-29       文本归类:调度程序      文章编辑:爱尚语录

  第三十六条 公司应以支持公司理赔全过程、流程化、规范化、标准化运行管控为目标,统一规划、开发、管理和维护理赔信息系统。

  第三十七条 理赔流程中关键风险点的合规管控要求,应内嵌入理赔信息系统,并通过信息系统控制得以实现。

  第三十八条 公司应保证所有理赔案件处理通过理赔信息系统,实现全流程运行管控。严禁系统外处理赔案。

  第三十九条 理赔信息系统数据库应建立在总公司。总公司不得授权省级分公司程序修改权和数据修改权。所有程序、数据的修改应保存审批及操作记录。

  第四十条 公司理赔信息系统的功能设置应满足内控制度各项要求,至少应包括以下内容:

  (一)理赔信息系统应与接报案系统、承保系统、再保险系统、财务系统数据实现集成管理,无缝对接。通过公司行政审批系统审批的案件信息应该自动对接到理赔系统,如果不能自动对接,应将行政审批意见扫描并上传至理赔系统中。

  (二)理赔信息系统应实现理赔全流程管控,至少包括接报案、调度、查勘、立案、定损(估损)、人身伤亡跟踪(调查)、报核价、核损、医疗审核、资料收集、理算、核赔、结销案、赔款支付、追偿及损余物资处理、客户回访、投诉处理以及特殊案件处理等必要环节及完整的业务处理信息。理赔信息系统应实时准确反映各理赔环节、岗位的工作时效。

  (三)理赔信息系统应能对核损、报核价、医疗审核、核赔等重要环节实现分级授权设置,系统按照授权规则自动提交上级审核;未经最终核损人审核同意,理赔系统不能打印损失确认书。未经最终核赔人审核同意,理赔系统不得核赔通过,财务系统不得支付赔款。

  (五)理赔信息系统中不得单方面强制设置保险条款以外的责任免除、赔款扣除等内容。

  (七)理赔信息系统应设置反欺诈识别提醒功能,对出险时间与起保或终止时间接近、保险年度内索赔次数异常等情况进行提示。

  (八)理赔信息系统可在各环节对采集到的客户信息进行补充修正,确保客户信息真实、准确、详实。

  (九)理赔信息系统应具备影像存储传输功能,逐步实现全程电子化单证,推行无纸化操作;鼓励公司使用远程视频传输系统功能。

  第四十一条 公司应制订应急处理机制,保证系统故障时接报案等理赔服务工作及时有序进行。

  第四十二条 公司应实行接报案全国或区域统一管理模式,不得将接报案统一集中到省级或以下机构管理。所有车险理赔案件必须通过系统接报案环节录入并生成编号后方可继续下一流程。

  第四十三条 公司应建立有效报案甄别机制,通过接报案人员采用标准话术详细询问、接报案受理后及时回访等方法,逐步减少无效报案。

  第四十四条 报案时间超过出险时间48小时的,公司应在理赔信息系统中设定警示标志,并应录入具体原因。公司应对报案时间超过出险时间15天的案件建立监督审核机制。

  第四十五条 接报案时,理赔信息系统应自动查询并提示同一保单项下或同一车辆的以往报案记录,包括标的车辆作为第三者车辆的案件记录。对30天内多次报案的应设警示标志,防止重复报案并降低道德风险。

  第四十六条 公司应积极引导被保险人或肇事司机直接向保险公司报案。对由修理单位等机构或个人代被保险人报案的,公司应要求其提供被保险人真实联系方式,并向被保险人核实。同时,公司应在后续理赔环节中通过查验被保险人有效身份证件或与被保险人见面方式对案件进行核实。

  第四十七条 公司接报案受理人员应仔细询问并记录报案信息,报案记录应尽可能详尽,至少应包括以下内容:保单信息、出险车辆信息、被保险人信息、报案人信息、驾驶员信息、出险情况、损失情况、事故处理及施救等情况。

  完成报案记录后,接报案人员或查勘人员要及时向报案人或被保险人详细明确说明理赔处理流程和所需证明材料等有关事项。

  为方便客户了解赔偿程序和索赔要领,公司应向客户提供多渠道、多方式解释说明。

  第四十八条 公司应建立完善、科学的调度体系,利用信息化手段准确调度,提高效率。

  第四十九条 公司应通过调度系统实时掌握理赔人员、理赔车辆、理赔任务的工作状态。

  第五十条 公司应通过移动终端、远程控制或双人查勘等方式确保现场查勘信息真实。对重大、可疑赔案,应双人、多人查勘。

  公司应加大对疑难重大案件复勘力度,并对第一现场、复勘现场、无现场查勘方式进行统计。

  公司应建立查勘应急处理机制,防范并妥善处理突发大案或案件高峰期可能出现的查勘资源配置不到位。

  第五十一条 理赔案件查勘报告应真实客观反映查勘情况,查勘报告重要项目应填写完整规范。重要项目至少应包括:出险车辆信息、驾驶员信息、事故成因、经过和性质、查勘时间、地点、内容、人员伤亡情况、事故车辆损失部位、程度等情况、查勘人员签名等。

  现场照片应清楚反映事故全貌和损失情况。公司应采取技术手段防止或识别数码相片的修改。

  查勘信息应及时录入理赔系统,超过规定时限的,应提交上级管理人员,对查勘人员进行考核处罚。

  查勘人员应向客户递交书面“索赔须知”,并进行必要讲解,提示客户及时提出索赔申请。“索赔须知”至少应包括:索赔程序指引、索赔需提供的资料、理赔时效承诺、理赔投诉电话、理赔人员信息、理赔信息客户自主查询方式方法以及其他注意事项等。

  第五十三条 公司查勘人员应在查勘环节收集真实完整的客户信息,并在后续环节中不断完善补充。

  第五十四条 公司应对委托外部机构查勘严格管理。公司应制定外部合作机构资质标准,并与委托查勘机构签订合作协议。分支机构委托外部机构查勘的,应经总公司审批授权。

  第五十五条 鼓励公司印制防伪易碎贴或防伪易碎封签(标签),加贴于特定部位,防止损坏配件被恶意替换,并加强配件残值管理处置。主要用于以下方面:

  (二)第一现场不能估损的案件,对外表损坏配件加贴,对易产生替换和可能损坏的配件加贴;对需监督拆解车辆,在拆解关键点加贴。

  第五十六条 公司应严格按照《保险法》及相关法律法规和保险合同的约定,在法律规定时限内,核定事故是否属于保险责任。情形复杂的,应在30日内作出核定,但合同另有约定的除外。不属于保险责任的,应自作出核定之日起3日内向被保险人发出拒绝赔偿通知书并说明理由,将索赔单证扫描存入系统后,退还相关索赔单证,并办理签收手续。

  第五十七条 公司应加强立案过程管理,确保立案时估损金额尽量准确。公司原则上应实行报案即立案。接到报案后应及时在理赔信息系统中进行立案处理。系统应设置超过3日尚未立案则强制自动立案功能。

  第五十八条 公司应及时充足准确录入估损金额,对自动立案并通过理赔系统对案件进行自动估损赋值的,应本着充分原则,赋值金额参考历史同类案件的案均赔款或其他合理统计量确定。公司应根据险别、有无人伤等不同情况明确赋值规则。

  第五十九条 公司定损人员应准确记录损失部位和项目,提出修理、更换建议,及时录入理赔信息系统。并请客户签字确认损失部位和项目。

  第六十条 定损人员应及时向客户说明损失情况,并就定损项目、修复方式、配件类型、维修金额等向客户耐心细致解释。核损通过后的损失确认书,应由客户签字确认。对客户自行承担的损失,应明确告知客户并做好解释说明。

  第六十二条 公司应建立专业报核价队伍,在理赔信息系统中设置报核价模块,逐步实现常用配件自动报价。

  第六十三条 公司应维护更新零部件价格信息,推行价格信息本地化,保证价格信息与区域市场匹配。

  公司应采用经国家有关部门批准和认证的正规配件企业生产、符合原厂技术规范和配件性能标准、有合法商标、质量检验合格的配件。

  第六十四条 公司应高度重视核损环节管理,加强核损队伍建设,提高核损人员专业技能。

  第六十五条 核损人员应认真核对查勘、定损人员提交的事故现场查勘情况,与客户填报的事故经过是否一致,确定事故真伪及是否属于保险责任。

  鼓励公司核损人员对拟提供给客户的“索赔须知”内容进行审核,确保对需提供的索赔材料说明准确。

  第六十六条 核损人员应对定损人员提交的标的损失项目、修复方式、估损金额,根据报核价环节提供的配件价格信息进行远程在线审核或现场审核,并提出审核意见。

  第六十七条 理赔信息系统应自动按照核损通过数值调整未决赔款金额。对于未决赔款金额波动较大的,应在系统中设置提醒标志。

  第六十八条 总公司应建立人身伤亡案件(以下简称为“人伤”)审核专业管理团队,省级及以下理赔部门设置专职人伤跟踪(调查)和医疗审核团队或岗位,参与人伤损失的事故查勘、损伤调查、处理跟踪、协助合解、参与诉讼、资料收集、单证审核和费用核定等工作。公司应制订人伤跟踪、审核实务,应实现提前介入、过程跟踪、全程协助、加强管控的目标。

  公司原则上应设置专线电话,安排人伤专业人员,为被保险人或受害人提供人伤处理全程咨询服务。

  人伤审核人员应主动参与被保险人与事故受害人之间的损害赔偿合解工作,促成双方达成满意的合解结果。

  在被保险人与受害人之间发生诉讼纠纷时,公司应积极主动协助被保险人做好诉讼案件处理工作。

  第六十九条 公司在人伤跟踪过程中,应及时就诊疗方案、用药标准、后续治疗费用、残疾器具使用等问题向医疗单位、被保险人或受害人进行了解,并及时修正未决赔案估损金额。

  第七十条 公司应根据相关法律法规和保险合同,按照以人为本和有利及时救治原则,进行人伤费用审核和支付。

  第七十一条 公司对需进行伤残鉴定的人伤案件,应优先推荐和引导伤者到当地公信力较高的伤残鉴定机构进行评定,确保评残公正、客观。公司应跟踪评残过程及鉴定结果,发现疑义的应及时向鉴定机构反馈或要求复评。

  第七十二条 公司接收、记录客户送达的索赔资料时,应按照“索赔须知”当场查验索赔资料是否齐全,及时出具接收回执。回执上应注明公司接收人、接收时间和公司咨询电话。

  第七十三条 公司认为有关证明和资料不完整的,应当及时一次性书面通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。

  第七十五条 公司理赔时效标准不得低于法律法规以及行业关于理赔时效的规定。

  公司自收到索赔请求和有关证明、资料之日起60日内,对其赔偿数额不能确定的,应根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付。最终确定赔偿数额后,支付相应差额。

  第七十六条 公司应对疑难案件会商,在充分尊重事实,准确适用法律,综合评定各方利益,并与客户有效沟通后,做出最终结论,并将结果及时反馈。

  第七十七条 公司应当在全部损失标的核赔通过后自动或人工结案。结案后的重开赔案权限应通过理赔信息系统上收至总公司。

  第七十八条 公司应明确规定赔案注销、零结案和拒赔条件,严格注销案件、零结案和拒赔管理。

  第七十九条 公司应在与客户达成赔偿协议后10日内赔付。公司应及时通知客户领取保险赔款,定期清理已决未支付赔案。不得通过预付赔款方式支付已达成协议的赔款。

  第八十条 公司应在理赔信息系统中设定赔款收款人姓名、账号和开户银行名称,赔款支付时应遵守反洗钱的相关规定。

  鼓励公司在客户投保时,积极引导客户约定赔款支付方式、明确赔款支付对象、开户行、账号等信息。

  第八十一条 被保险人为个人的,公司应积极引导被保险人通过银行转账方式领取保险赔款。保险赔款金额超过一定金额的,要通过非现金方式支付,且支付到与被保险人、道路交通事故受害人等符合法律法规规定的人员名称相一致的银行账户。

  第八十二条 被保险人为单位的,公司应严格按照有关支付结算规定,对1000元以上的保险赔款要通过非现金方式支付,且支付到与被保险人、道路交通事故受害人等符合法律法规规定的人员名称相一致的银行账户。

  各地区、各公司可根据实际情况,进一步限定采取汇款、网上银行等无背书功能的转账支付方式。

  公司对签订“直赔”协议的修理单位(以下简称“直赔厂”),必须严格管理监督。

  2.直赔厂在代客户索赔时,应提供维修发票、维修清单以及被保险人出具的授权书原件、身份证明等材料。

  3.公司应通过银行采用无背书功能的转账支付方式将保险赔款划入以承修事故车辆的修理单位为户名的银行账户,并通过电话回访或书面方式告知被保险人。

  4.对于不能提供被保险人真实联系方式、授权书的修理单位,公司不应与其签订或续签“直赔”协议。

  对于直赔厂之外的其他单位或个人代被保险人或道路交通事故受害人领取保险赔款的,必须提供被保险人或道路交通事故受害人有效身份证明原件、授权书原件以及代领赔款人身份证明原件。

  第八十四条 被保险人给第三者造成损害,被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的,根据被保险人的请求,公司应直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的,第三者有权就其应获赔偿部分直接向公司请求赔偿,公司应受理。

  第八十五条 公司应加强代位追偿案件管理,制订制度规范以及追偿案件的业务、财务处理方式及流程。

  第八十六条 公司应制订损余物资管理办法。损余物资折归被保险人的,应与被保险人协商同意,确保公平合理。

  公司回收损余物资的,应在理赔信息系统中准确录入损余物资管理信息和处置情况,统计损余物资处置金额。处理款项应及时冲减赔款。

  对于盗抢险追回车辆、推定全损车辆的损余处理,应上收到省级或以上机构统一处理。

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